Paciente anticoagulado o antiagregado en odontología: qué suspender, qué no y cómo hacer la extracción

“¿Le suspendo el Sintrom antes de la extracción?” La respuesta corta de las guías actuales es que no, en la gran mayoría de los casos. Suspender un anticoagulante o un antiagregante para una extracción expone al paciente a una trombosis, un ACV o la oclusión de un stent. Un sangrado posextracción, en cambio, casi siempre se controla con medidas locales.

En la guía escocesa SDCEP, la referencia más completa y actualizada sobre el tema, alrededor del 4 % de los pacientes que siguieron con su anticoagulante tuvo un sangrado posoperatorio que necesitó alguna medida extra. Menos del 0,1 % necesitó internación. Este artículo resume esa guía (2022) y marca dónde otras guías dicen otra cosa.

Paso 1: ¿cuánto sangra lo que vas a hacer?

Paso 2: qué toma el paciente

Acenocumarol (Sintrom) o warfarina

• Pedí un INR reciente: idealmente de las últimas 24 horas. Si el paciente es estable (sin controles semanales y sin INR por encima de 4 en los últimos dos meses), sirve uno de hasta 72 horas.
• INR por debajo de 4: se trata sin suspender el anticoagulante. Conviene empezar por un área chica (por ejemplo, una sola extracción), evaluar el sangrado antes de seguir y considerar seriamente suturar y taponar.
• INR de 4 o más: se avisa a quien controla la anticoagulación y se posterga el tratamiento invasivo hasta que baje. Si es urgente, se deriva a un servicio de mayor complejidad.

Sobre el corte de INR, las guías no coinciden. La SDCEP usa 4. La ADA cita trabajos que consideran seguro hasta 3, 3,5 o 4. La guía española SECIB (2023) es más conservadora: con INR mayor a 3 o con extracciones múltiples, sugiere consultar al médico. Si estás entre 3 y 4 y el procedimiento es de riesgo más alto, consultar es lo prudente.

Anticoagulantes orales directos: apixabán, dabigatrán, rivaroxabán, edoxabán

• Procedimientos de riesgo bajo: se tratan sin interrumpir la medicación, a primera hora y limitando el área inicial.
• Procedimientos de riesgo más alto: el día del tratamiento, el paciente saltea la dosis de la mañana si toma apixabán o dabigatrán, y la demora si toma rivaroxabán o edoxabán.
• Cuándo retomar: la dosis demorada de rivaroxabán o edoxabán se toma 4 horas después de lograda la hemostasia. Con apixabán o dabigatrán, la dosis de la noche va a la hora de siempre, siempre que hayan pasado al menos 4 horas desde la hemostasia.
• Si el rivaroxabán o el edoxabán se toman a la noche, no hace falta cambiar nada.

Como se saltea o se demora una sola dosis como máximo, la guía considera que no hace falta consultar antes al médico. Dos excepciones: si el paciente está en las primeras 1 a 3 semanas de tratamiento de una TVP o un TEP (con dosis altas), lo invasivo se posterga. Y si espera una cardioversión, la anticoagulación no se toca.

Antiagregantes: aspirina, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor

• Con uno o dos antiagregantes, se trata sin suspenderlos.
• Con aspirina sola, alcanzan las medidas locales y a veces ni hace falta suturar. Con clopidogrel, prasugrel, ticagrelor o doble antiagregación, el sangrado puede prolongarse hasta una hora: área acotada, sutura y taponamiento.
• Con un stent, la doble antiagregación suele durar hasta 12 meses y no se interrumpe sin la indicación escrita del cardiólogo.

Anticoagulante y antiagregante juntos, y heparinas

Si toma anticoagulante y antiagregante, consultá con quien lo indicó: algunos pacientes reciben la combinación solo por 3 o 4 semanas, y conviene esperar. Con heparina de bajo peso molecular a dosis profiláctica (por ejemplo, enoxaparina 20–40 mg por día), se trata sin interrumpir. A dosis de tratamiento, o si no está claro, se consulta.

Paso 3: el día del procedimiento

• Turno temprano, al principio del día y de la semana, para tener margen si sangra.
• Anestesia con jeringa de aspiración y con vasoconstrictor, salvo contraindicación.
• Técnica lo más atraumática posible y área inicial limitada.
• Medidas hemostáticas locales a mano: gasa, material hemostático reabsorbible (celulosa oxidada o esponja de colágeno) y sutura.
• El paciente se va con la hemostasia lograda, no antes.

¿Y el ácido tranexámico?

La SDCEP no lo indica de rutina en la atención primaria (en el Reino Unido no hay enjuague comercial), pero si el médico del paciente lo prescribe, se suma a las medidas locales. La guía española SECIB recomienda la gasa preferentemente embebida en ácido tranexámico. En los ensayos clínicos se usó un enjuague al 4,8 %, 10 ml cuatro veces por día, y dos días fueron tan eficaces como cinco. La Sociedad Argentina de Hematología (2012) describe buches con antifibrinolíticos cada 6 a 8 horas, desde la noche previa y durante 48 horas, sin interrumpir la anticoagulación.

¿Hace falta el “puente” con heparina?

No para los procedimientos dentoalveolares menores. Un ensayo clínico en extracciones (Bajkin, 2009) no encontró necesidad de puente con heparina, y la guía SECIB lo da por descartado. El puente solo se plantea si un cardiólogo o hematólogo decide suspender el anticoagulante para una cirugía mayor, y es decisión de ellos.

Paso 4: después, analgesia e interacciones

Para el dolor, paracetamol, salvo contraindicación, en lugar de antiinflamatorios como ibuprofeno, diclofenac, naproxeno o aspirina, que suman riesgo de sangrado.

Indicaciones al paciente: no enjuagarse hasta el día siguiente; después, buches de agua tibia con sal 3 o 4 veces por día durante 5 días. Si vuelve a sangrar, presión firme con una gasa durante 30 minutos, y si no para, consultar.

Preguntas frecuentes

¿Hay que suspender el Sintrom (acenocumarol) antes de una extracción dental?

En la gran mayoría de los casos, no. Según la guía SDCEP (2022), si el INR está por debajo de 4 —medido idealmente en las últimas 24 horas, o 72 horas si el paciente es estable— la extracción se hace sin suspender el anticoagulante, limitando el área inicial y usando sutura y material hemostático. Suspenderlo expone al paciente a un riesgo trombótico mucho más grave que un sangrado controlable con medidas locales.

¿Qué valor de INR se necesita para una extracción dental?

La guía SDCEP (2022) indica tratar sin suspender con un INR menor de 4. Otras guías son más conservadoras: la ADA cita trabajos que consideran seguro hasta 3, 3,5 o 4, y la guía española SECIB (2023) sugiere consultar al médico con INR mayor de 3 o extracciones múltiples. Con INR de 4 o más, el tratamiento invasivo se posterga y se avisa a quien controla la anticoagulación.

¿Hay que suspender la aspirina para una extracción dental?

No. La guía SDCEP recomienda tratar sin interrumpir los antiagregantes, solos o combinados. Con aspirina sola alcanzan las medidas hemostáticas locales y a veces ni siquiera hace falta suturar.

¿Se puede hacer una extracción a un paciente que toma clopidogrel?

Sí, sin suspenderlo. Con clopidogrel, prasugrel, ticagrelor o doble antiagregación el sangrado puede prolongarse hasta una hora, así que se limita el área de tratamiento y se considera suturar y taponar. Si el paciente tiene un stent, la antiagregación nunca se interrumpe sin indicación escrita del cardiólogo.

¿Qué hago con un paciente que toma apixabán o rivaroxabán?

En procedimientos de riesgo bajo, se trata sin cambiar la medicación. En los de riesgo más alto, según la SDCEP, el paciente saltea la dosis de la mañana si toma apixabán o dabigatrán, y la demora si toma rivaroxabán o edoxabán: la toma 4 horas después de lograda la hemostasia. Si el rivaroxabán o el edoxabán se toman a la noche, no hace falta cambiar nada.

¿Cómo se usa el ácido tranexámico en odontología?

Como medida local adicional. En los ensayos clínicos se usó un enjuague al 4,8 %, 10 ml cuatro veces por día, y dos días resultaron tan eficaces como cinco. La guía española SECIB recomienda gasas embebidas en ácido tranexámico. La guía escocesa SDCEP no lo indica de rutina en atención primaria, pero si el médico del paciente lo prescribe, se suma a las demás medidas.

¿Qué analgésico le doy a un paciente anticoagulado?

Paracetamol, salvo contraindicación. La guía SDCEP recomienda evitar los antiinflamatorios como ibuprofeno, diclofenac, naproxeno o aspirina, que aumentan el riesgo de sangrado.

Fuentes

1. SDCEP. Management of Dental Patients Taking Anticoagulants or Antiplatelet Drugs, 2.ª ed., 2022.
2. SDCEP. Post-treatment advice for dental patients, 2022.
3. American Dental Association. Oral Anticoagulant and Antiplatelet Medications and Dental Procedures.
4. SECIB. Guía de práctica clínica: cirugía bucal en pacientes con trastornos de la coagulación, 2023.
5. Altman R et al. Hematología (Sociedad Argentina de Hematología), 2012;16(3):185-192.
6. Bajkin BV et al. J Oral Maxillofac Surg, 2009 (ensayo aleatorizado: puente con heparina vs. mantener la anticoagulación en extracciones).
7. Carter G, Goss A. Int J Oral Maxillofac Surg, 2003 (enjuague de ácido tranexámico: 2 días vs. 5 días).

Esta guía resume referencias publicadas para facilitar la consulta en el sillón. No reemplaza el criterio clínico ni la indicación del médico que controla la anticoagulación del paciente.